Недостаточность коры надпочечников

ГЛАВА 75. НЕДОСТАТОЧНОСТЬ КОРЫ НАДПОЧЕЧНИКОВ
Lynda D. Melendez, D. V.M.

1. Дайте определение недостаточности коры надпочечников.

Недостаточность коры надпочечников, или болезнь Аддисона, характеризуется сниженной продукцией глюкокортикоидов и минералокортикоидов надпочечниковьши железами. Причиной болезни является патологический процесс, затрагивающий непосредственно надпочечники (первичный гипоадренокортицизм) или образование и секрецию кортикотропинрилизинг-гормона (КРГ) гипоталамусом или адрено-кортикотропного гормона (АКТГ) гипофизом (вторичный гипоадреиокортицизм).

Типичная недостаточность коры надпочечников возникает при сочетанном дефиците минералокортикоидов и глюкокортикоидов и характеризуется гипонатриемией и гиперкалиемией.

Если наблюдается изолированный дефицит глюкокортикоидов, то заболевание называют атипичной недостаточностью коры надпочечников. В этом случае диагностика более сложна, так как отсутствуют нарушения электролитного баланса. Вторичный гипоадренокортицизм всегда связан только с недостаточностью глюкокортикоидов (атипичная болезнь Аддисона), потому что АКТГ действует преимущественно на пучковую зону коры надпочечников, стимулируя продукцию и секрецию глюкокортикоидов, и практически не влияет на выработку минералокортикоидов. Таким образом, при осмотре больных животных следует заподозрить атипичный вариант болезни Аддисона. Примерно у 10 % собак с первичной недостаточностью коры надпочечников заболевание протекает по атипичному варианту, но у большинства — развивается минералокортикоидная недостаточность.

2. У каких собак чаще всего развивается недостаточность коры надпочечников?

Недостаточность коры надпочечников чаще всего развивается у самок среднего возраста (4-5 лет). У самок, не имевших половых контактов, риск развития заболевания выше, а самцы, не имевшие половых контактов, подвержены наименьшему риску. Хотя практически 1/3 всех собак, страдающих недостаточностью коры надпочечников, составляют метисы, однако у пуделей всех размеров и окрасов, португальских водных собак, леонбергеров и лабрадоров-ретриверов прослеживается семейная предрасположенность к данному заболеванию. К развитию болезни Аддисона предрасположены также датские доги, ротвейлеры, шотландские белые терьеры и немецкие овчарки.

3. Какие жалобы на состояние своих питомцев чаще всего предъявляют владельцы собак, страдающих гипоадренокортицизмом?

Основные жалобы — вялость, сонливость, потеря аппетита, рвота, снижение массы тела. Реже наблюдаются диарея, дрожь, полиурия и полидипсия, слабость. Важной особенностью недостаточности коры надпочечников является волнообразный характер клинических проявлений. Владельцы собак обычно сообщают о значительном улучшении состояния их питомцев после введения инфузионных растворов и некоторых "уколов".

4. Какие изменения наиболее заметны при физикальном обследовании?

При физикальном осмотре выявляются вялость, слабость, истощение, некоторая степень обезвоживания, дегтеобразный стул и гипотермия. Примерно у 35 % животных физикальные данные соответствуют шоковому состоянию средней тяжести или тяжелому шоку; у них определяются слабый пульс, бледность слизистых оболочек, удлиненное время наполнения капилляров и холодные конечности. Однако у животных с гипоадренокортицизмом отмечается тенденция к развитию брадикардии, а не тахикардии, которая характерна для гиперкалиемии.

5. Опишите гематологические изменения у животных с недостаточностью коры надпочечников.

Лимфоцитоз и эозинофилия (т. е. отсутствие у больных животных лейкограммы стресса) наблюдаются примерно у 10 и 20 % собак с диагнозом болезни Аддисона соответственно. Эти изменения могут быть единственными доказательствами в лабораторной диагностике атипичного варианта болезни Аддисона. Часто развивается легкая нормохромная, нормоцитарная, нерегенеративная анемия, но в большинстве случаев она выявляется лишь после коррекции обезвоживания. Однако у животных с меленой анемия может быть выраженной и, в конечном итоге, регенеративной.

6. Перечислите основные биохимические и электролитные изменения в сыворотке крови, связанные с недостаточностью надпочечников.

Умеренная или тяжелая азотемия (примерно у 80 % животных).
Гиперкалиемия (примерно у 90-95 %).
Гипонатриемия (примерно у 80 %).
Гиперфосфатемия (примерно у 70 %).
Низкое общее содержание СО; (примерно у 40 %).
Гиперкальциемия (примерно у 30 %).
Повышенная активность ферментов печени (примерно у 30 %).
Гипогликемия (примерно у 17 %).
7. Почему азотемия, связанная с недостаточностью коры надпочечников, обычно считается преренальной?

Азотемия выявляется у большинства животных с болезнью Аддисона. Удельный вес мочи менее 1,030. Этот показатель свидетельствует против предположения о преренальной причине азотемии и подтверждает первичность почечной недостаточности. Однако у большинства пациентов содержание креатинина в крови повышается в меньшей степени, чем концентрация азота мочевины. Кроме того, азотемия, как правило, исчезает после внутривенного введения жидкости. Низкий удельный вес мочи в основном связан с вымыванием жидкости из мозгового вещества почек вследствие гипонатриемии и повышенной экскреции натрия с мочой из-за недостаточности альдостерона, что в целом приводит к выделению разбавленной мочи.

8. Каким образом низкая величина отношения концентрации натрия и калия подтверждает диагноз недостаточности коры надпочечников?

Нормальное соотношение концентраций натрия и калия (Na : К) у собак составляет 27 : 1-40 : 1 (в среднем 30 : 1). В исследовании, проведенном у 225 собак с болезнью Аддисона, показано, что примерно у 95 % из них отношение Na : К оказалось низким (в среднем 19,3 : 1). Однако у 20 собак в предшествующие 1-4 нед отношение Na : К было в пределах нормы. Гипоадренокортицизм включается в дифференциальный диагноз больного животного с гипонатриемией, гипокалиемией и отношением концентраций Na:К меньше 27:1, но недостаточность коры надпочечников не единственное заболевание, при котором снижается отношение Na : К.

9. Какие дифференциальные диагнозы следует рассмотреть для гиперкалиемии и гипонатриемии?

Гиперкалиемия
Анурическая или олигурическая почечная недостаточность
Мочевой перитонит
Обструкция мочевыводящих путей
Тяжелое заболевание желудочно-кишечного тракта
Метаболический ацидоз
Прием лекарств (калийсберегающих диуретиков, нестероидных противовоспалительных средств, ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента)
Плевральный выпот
Псевдогиперкалиемия Акитаса
Тромбоцитоз
Лейкоцитоз

Гипонатриемия
Заболевания желудочно-кишечного тракта
Нефротический синдром
Застойная сердечная недостаточность
Гипотиреоз
Сахарный диабет
Первичная полидипсия
Синдром неадекватной секреции антидиуретического гормона
Потери жидкости в третье пространство
Постобструктивный диурез

10. Какой диагностический тест проводится с целью уточнения диагноза надпочечниковой недостаточности?

У здоровых собак содержание кортизола в состоянии покоя может быть низким, поэтому нельзя поставить диагноз недостаточности коры надпочечников только на основании результатов этого теста. "Золотым стандартом" в диагностике гипоадренокортицизма считается стимулирующий тест с АКТГ. У собак с недостаточностью коры надпочечников содержание кортизола в крови не превышает нижней границы нормы, а реакция на введение АКТГ либо отсутствует, либо очень слабая.

Стимулирующий тест с АКТГ не позволяет провести дифференциальный диагноз между первичным и вторичным гипоадренокортицизмом в атипичных популяциях. У собак с вторичной недостаточностью коры надпочечников отмечается только дефицит глюкокортикостероидов и не возникают электролитные нарушения, тогда как у собак с атипичным первичным гипоадренокортицизмом со временем развивается недостаточность минералокортикоидов, поэтому в данной группе пациентов следует периодически контролировать содержание электролитов в сыворотке крови.

11. Что такое аддисонический криз?

Термин аддисонический криз определяет развитие клинических и биохимических изменений, связанных с острой недостаточностью коры надпочечников и характеризующихся сосудистым коллапсом и шоком. У многих пациентов также выявляются изменения ЭКГ, связанные с гиперкалиемией. Примерно у 35 % собак с гипоадренокортицизмом при осмотре определялись классические признаки шокового состояния, включая снижение чувствительности, удлинение времени наполнения капилляров, бледность слизистых оболочек, гипотермию и слабый нитевидный пульс. Важным клиническим признаком является брадикардия на фоне сосудистого коллапса, что подтверждает наличие гиперкалиемии. На ЭКГ обычно определяется асистолия предсердий или отсутствие зубцов Р, удлинение комплекса QRS, низкая амплитуда зубцов R и заостренные зубцы Т. Атриовентрикулярная блокада выявляется у небольшого количества собак.

12. Какие цели преследует лечение острого адреналового криза?

Смерть пациентов с недостаточностью коры надпочечников наступает чаще от гипотензии и гиповолемии, нежели от гиперкалиемии. Поэтому наиболее важной задачей терапии является восполнение объема жидкости в организме. Перед началом инфузионной терапии необходимо ввести катетер в вену и взять исходные пробы крови на клинический и биохимический анализ, на содержание кортизола в сыворотке, сделать анализ мочи. После восстановления объема циркулирующей крови переходят к заместительной терапии глюкокортикоидами, коррекции электролитных нарушений, гипогликемии и ацидоза.

13. Какие растворы лучше всего использовать для лечения недостаточности коры надпочечников? Как они вводятся?

Нормальный физиологический раствор (0,9 % NaCI) при внутривенном применении обеспечивает самую высокую концентрацию ионов натрия и хлора. Дополнительное преимущество данного раствора состоит в том, что он не содержит ионов калия. Для восполнения объема циркулирующей крови, коррекции гипотензии и гиповолемии, улучшения перфузии периферических тканей физиологический раствор вводят внутривенно в дозе 40-80 мл/кг в течение 1-го часа, а далее — ориентируясь на клиническую картину. Инфузионнаятерапия не только улучшает сосудистые параметры, но также снижает концентрацию внеклеточного калия, уменьшая риск возникновения сердечных аритмий. Устранение обезвоживания активизирует кровоток в периферических тканях, что способствует купированию ацидоза. После того как нормализуются частота пульса, его наполнение, время наполнения капилляров и состояние животного улучшится, введение растворов осуществляют с учетом индивидуальных потребностей (степень обезвоживания, ощутимые и не ощутимые потери жидкости, необходимость в поддерживающей терапии). Если нет возможности использовать физиологический раствор, могут применяться сбалансированные растворы электролитов, например раствор Рингера с лактатом, нормосол, плазмалит. Эти растворы содержат калий в минимальных концентрациях, и при их инфузии достигается уменьшение концентрации калия в сыворотке крови.

14. В каких случаях необходимы дополнительные меры для устранения гиперкалиемии помимо инфузионной терапии?

Существуют разные мнения, однако все согласны с тем, что при наличии сердечных аритмий следует проводить специальное лечение гиперкалиемии. Некоторые считают, что при концентрации калия выше 7-8 мЭкв/л нужно вводить вещества, снижающие содержание калия в сыворотке крови или противодействующие влиянию гиперкалиемии на сердечную функцию. Лечению гиперкалиемии посвящена глава 77.

15. Когда при развитии криза проводится стимулирующий тест с АКТГ?

Стимулирующий тест с АКТГ безопасен и может выполняться немедленно. В исходной пробе крови определяется содержание кортизола, затем внутривенно вводится водный раствор синтетического АКТГ, и через 1 ч у собак и через 30-60 мин у кошек вновь определяется концентрация кортизола в крови. Самым важным аспектом терапии является возмещение жидкости, поэтому введение глюкокортикоидов можно начать и через 1 ч без ущерба для состояния животного. Однако, если врач считает необходимым назначить глюкокортикоиды немедленно, следует использовать дексаметазон, так как это единственный широко применяемый глюкокортиконд, который не определяется при анализе на содержание кортизола.

16. Когда в процессе лечения показано введение глюкокортикоидов?

Поскольку инфузионная терапия является наиболее важным аспектом лечения, глюкокортикоиды обычно не вводят до взятия теста с АКТГ и введения начальной ударной дозы растворов. Как только возмещение жидкостного объема завершено, следует перейти к заместительной терапии глюкокортикоидами. До улучшения кровотока в периферических тканях глюкокортикоиды не вводят. Если нет возможности провести стимулирующий тест с АКТГ в начальном периоде лечения аддисонического криза, препаратом выбора для заместительной терапии является дексаметазон по причине, изложенной в предыдущем вопросе.

17. Какие глюкокортикоиды рекомендуются для заместительного лечения?

1. Гидрокортизона гемисукцинат и гидрокортизона фосфат обладают и глюкокортикоидной, и минералокортикоидной активностью, поэтому рекомендуются к применению в острую фазу криза. Препараты вводят внутривенно в дозе 2-4 мг/кг каждые 6-8 ч до выхода из шока, далее в дозе 0,5-1,0 мг/кг каждые 6-8 ч.

2. Преднизолона натрия сукцинат также обладает слабой минералокортикондной активностью, помимо глюкокортикоидной активности, и назначается внутривенно в дозе 4-20 мг/кг каждые 2-6 ч в зависимости от реакции животного.

3. Дексаметазона натрия фосфат обладает только глюкокортикоидной активностью, начальная доза может составлять 0,5-2,0 мг/кг. После выхода пациента из шокового состояния доза уменьшается до 0,04-0,1 мг/кг и вводится 2 раза в день.

4. После стабилизации состояния животного, когда оно начинает самостоятельно потреблять пищу, переходят на поддерживающую терапию глюкокортикостероидами.

Преднизон или преднизолон назначают внутрь в начальной дозе 0,5-1,0 мг/кг в 2 приема через 12ч. Доза уменьшается на 50 % каждую неделю и постепенно прием препарата может быть прекращен. Для животных с атипичным вариантом недостаточности коры надпочечников глюкокортикоиды показаны в течение всей жизни. Животным, которые нуждаются в заместительной терапии минералокортикоидами и получают флюдрокортизона ацетат, обладающий некоторой глюкокортикоидной активностью, может не требоваться ежедневный прием преднизона. Если у животного вновь появляются вялость, сонливость, анорексия или депрессия, к терапии добавляют преднизон в физиологической дозе 0,22 мг/кг/сут однократно или в 2 приема через 12ч.

В периоды напряжения животные с недостаточностью коры надпочечников нуждаются в дополнительном введении глюкокортикоидов, поэтому их владельцы должны иметь под рукой преднизолон или преднизон.

18. Когда проводится заместительная терапия минералокортикоидами?

В случае возникновения криза введение физиологического раствора устраняет гипонатриемию и уменьшает гиперкалиемию благодаря гемодилюции. Об угрожающей жизни гиперкалиемии уже упоминалось выше. Как правило, до тех пор пока не восстановлен водный баланс и животное не начало самостоятельно есть, никаких терапевтических мер не требуется. Однако, если на фоне введения физиологического раствора наблюдается медленная динамика, для коррекции электролитных нарушений назначается гидрокортизона гемисукцинат или фосфат, обладающий минералокор-тикоидной активностью. Позднее начинают поддерживающую терапию минералокортикоидами.

19. Как проводится поддерживающая терапия минералокортикоидами?

Поддерживающая терапия минералокортикоидами проводится по одной из двух схем:

1. Флюдрокортизона ацетат в суточной дозе 0,02 мг/кг вводится внутрь в 2 приема каждые 12 ч. (Этот препарат обладает глюкокортикоидной активностью, и дополнительное введение преднизона может не потребоваться.)

2. Дезоксикортикостерона пивалат (ДОКП) в дозе 2,2 мг/кг вводится внутримышечно каждые 25-30 дней.

В начале лечения концентрации электролитов в сыворотке крови измеряются каждые 5-7 дней до тех пор, пока показатели не стабилизируются. После подбора адекватной терапии у животных, получающих флюдрокортизон, контрольные анализы проводятся каждые 4-6 мес. После первых 1-2 нед лечения ДОКП контрольный анализ выполняется на 25-й день терапии, и если концентрации электролитов окажутся в пределах нормы, то в дальнейшем инъекции препарата проводятся с интервалом в 28-30 дней. Реакция на ДОКП может быть разной, поэтому доза и интервал между инъекциями подбираются индивидуально.

20. О каких других проявлениях адреналового криза у собак следует помнить?

1. При первичном осмотре примерно у 17 % собак выявляется гипогликемия; у некоторых — развиваются судороги. Гипогликемия купируется с помощью глюкозы, которую добавляют в физиологический раствор для внутривенного введения.

2. Метаболический ацидоз обычно незначительный и устраняется при восполнении объема жидкости в организме и улучшения тканевого кровотока. Однако при тяжелом ацидозе может потребоваться введение раствора бикарбоната натрия.

3. Необходимо тщательно следить за функцией почек, измеряя количество выделяемой мочи. Если диурез отсутствует или не превышает 2-4 мл/кг/ч, то может возникнуть необходимость в постоянной внутривенной инфузии допамина, 2-4 мл/кг/мин и внутривенном введении фуросемида, 2-4 мг/кг.

4. Примерно у 15 % собак с надпочечниковой недостаточностью отмечается дегтеобразный стул. В некоторых случаях желудочно-кишечное кровотечение может быть настолько сильным, что представляет угрозу для жизни и является показанием для переливания крови. Таким животным назначают гастропротекторы, например сукральфат, блокаторы H2-рецепторов, ингибиторы протонной помпы и синтетические простагландины. Необходимо тщательно следить за показателем гематокрита, количеством тромбоцитов и активированным временем свертывания. Глюкокортикоидная терапия не должна прерываться. Постулировано, что недостаточность физиологических глюкокортикоидов является причиной нарушения целостности слизистой оболочки желудка и заместительная терапия необходима для рубцевания.

21. Перечислите основные различия в течении гипоадренокортицизма у кошек и собак.

У кошек нет половой предрасположенности к развитию недостаточности коры надпочечников.
У кошек с недостаточностью коры надпочечников не описана диарея.
У кошек с гиперкалиемией изменения на ЭКГ наблюдаются редко, а у собак в 80 % случаев.
У кошек реакция на терапию проявляется в течение 3-5 дней, а у собак в течение 1-2 дней.
Концентрацию кортизола в сыворотке крови кошек следует определять на 30-й и 60-й минуте после введения водного раствора АКТГ и на 60-й и 120-й минуте после внутримышечного введения АКТГ-геля.

Фотоотчет
ВЕСЕННИЙ КУРСК-2010 ВЕСЕННИЙ КУРСК-2010 24 июля 2011 г.CACIB "КУРСК - 2011" "Кубок Губернатора Курской области" ОСЕННИЙ КУРСК-2010 24 июля 2011 г.CACIB "КУРСК - 2011" "Кубок Губернатора Курской области" 26.06.2011 г. ИНТЕРНАЦИОНАЛЬНАЯ ВЫСТАВКА СОБАК ВСЕХ ПОРОД "КУРСК-2010"